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臺大學術資產SARS之役2:公衛醫療的成功典範-2003年臺大SARS治療策略-方啟泰

  • 2011-05-12
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公衛醫療的成功典範-2003年臺大SARS治療策略
文/方啟泰

傳染性疾病的醫療與非傳染性疾病醫療不同,診療時不但需要設法對個別病患提供當下最佳的實證治療,更需要有效化解疫情對全民健康構成的威脅。這就是公共衛生醫療(Public Health Medicine)的理念。

SARS危機對第一線醫療的嚴酷挑戰

2003年初爆發的嚴重急性呼吸道症候群(severe acute respiratory syndrome, SARS)疫情,對第一線醫療構成兩項前所未有的嚴酷挑戰:(1)SARS病毒傳播的主要場所就是醫院,負責照顧SARS病人的第一線醫護人員處於自身遭SARS感染而死亡的風險中,另一方面,因發燒而就醫的民眾也處在遭其他就診病人傳染SARS的風險困境中;(2)SARS病毒為一迅速跨國傳播的新興傳染病,疫情極為緊迫,根本來不及研發測試能夠有效克制SARS病毒的新藥,以致於第一線醫療必須善用現有的醫療資源對SARS危機作出迅速有效的回應。

到3月時,各國醫界對SARS的治療方式仍莫衷一是。比臺灣早受到SARS疫情侵襲的香港,在當時有最多治療SARS病人的經驗。香港治療處方強調合併使用抗細菌藥物、ribavirin(1970年代出廠的一種抗病毒藥物,能夠干擾核酸複製,對大多數RNA病毒或多或少有些抑制效果)及類固醇(抑制發炎及免疫反應的藥物,大量或長期使用會引發免疫力低下、代謝異常及骨質疏鬆等後遺症),但治療成效不一。相當多病患因病情再度惡化而接受大劑量類固醇。缺乏有效治療策略加上醫護人員遭受重大傷亡,使得SARS危機雪上加霜,引發各國民眾普遍恐慌。

臺大採取的SARS治療策略

從仔細的臨床觀察中,臺大SARS醫療團隊發現SARS病程可分成兩階段:(1)第一階段:病毒血症期(viremic phase),通常為發病後的第一週,此時病人血液中可檢測出SARS 病毒RNA,有發燒與呼吸道症狀,但往往不嚴重且會自行緩解退燒;(2)第二階段:免疫反應期(immune phase):通常從第二週開始,針對SARS病毒的免疫反應開始增強,甚至出現細胞激素風暴(cytokine storm)導致發燒與呼吸道症狀再度惡化,嚴重時併發急性呼吸窘迫症候群及器官衰竭。基於這樣的臨床觀察,臺大SARS醫療團隊推論:(1)抗病毒藥物ribavirin應該在第一階段viremic phase儘早開始使用,以盡量抑制SARS病毒在病人體內滋生,或許能夠降低第二階段針對SARS病毒的免疫反應的強度。尤其是ribavirin並非針對SARS病毒的特效藥,僅是一般性地抑制RNA病毒繁殖,因此應該在病程早期病人體內SARS病毒量尚少時儘早投藥;越早投藥,效果應該會越好。若等到後期病人體內已經有大量SARS病毒時才開始投與ribavirin,可能就很難期待會有治療效果。(2)類固醇的使用,則應該盡量延到第二階段出現過度免疫反應時再開始投予。過早在第一階段使用類固醇,有可能由於類固醇的免疫抑制作用而讓SARS病毒在viremic phase階段就在病人體內過量滋生,等到進入第二階段immune phase時可能會因為SARS病毒量過多,而引發更強烈的細胞激素風暴,到時就可能需用超大量的類固醇來壓制,因而增加併發症的風險。

基於此致病機轉假說,臺大SARS醫療團隊在2003年4月底因應和平醫院SARS疫情爆發危機,制定標準化的SARS治療策略如下:
(1) Ribavirin:SARS診斷後立即給予一次ribavirin 2,000 mg口服起始劑量,劑量維持為每天1,000-1,200 mg連續10天(體重>75 kg病人,每天口服600 mg兩次,間隔12小時;體重<75 kg病人,每天早上口服400 mg,晚上口服600 mg,間隔12小時);
(2) 類固醇:對於併發SARS肺炎的SARS病人,在開始發燒的第8天起給予靜脈注射methylprednisolone,每天 2 mg/kg連續5天。對於肺炎病情在第8天之前就快速惡化的少數病人,類固醇使用可提早到出現呼吸喘(dyspnea)的症狀時即立即使用。如果呼吸窘迫在上述劑量的類固醇治療後仍未改善,則追加小型衝擊(minipulse)劑量methylprednisolone ,每天 500 mg連續3天。

臺大SARS治療策略奏效

由2003年4月23日到5月31日,共有17位臺大醫院醫護人員在盡責照顧SARS病人時感染SARS,包括4位醫師、8位護理人員、3位清潔人員、1位技師及1位行政人員。其中7位經由PCR由血清或鼻咽分泌物中檢出SARS RNA陽性確診;13位則由後續血清SARS抗體力價顯著上升而確診。全部17位醫護人員察覺自身發燒、身體不適後,均儘快向上級報告,並接受上述標準SARS治療程序。Ribavirin平均投予時間為發燒後第2天。雖然17位醫護人員中有12位因併發SARS肺炎而在發燒第二週接受類固醇治療,有兩位後續需要追加小型衝擊(minipulse)劑量methylprednisolone,有一位需暫時插管與呼吸器支持,但全員均順利康復,沒有任何重大後遺症。此零傷亡的卓越成果,證實了臺大SARS醫療團隊SARS兩階段致病機轉假說及以此為基礎的治療策略的正確性,在同年12月登上國際頂尖臨床醫學期刊Lancet,受到廣泛重視。

在對民眾治療方面,所有負責SARS診療的同仁均盡力讓所有來院就診的SARS病人接受上述標準SARS治療程序。在筆者擔任主治醫師的臺大醫院西址5E3 SARS專責病房(2003年4月底因應危機而臨時成立,5E3原本為愛滋病病房,由愛滋病醫療團隊出來擔任緊急SARS醫療任務),前後共照顧70例以上感染SARS的民眾,除兩位由和平醫院轉入的老先生因年老及另有重大慢性疾病,無法承受SARS而不幸過世之外,其他均全部順利康復。

結語

在2003年4月和平醫院爆發院內感染SARS疫情後,臺大醫院在危機中承接全國三分之二的SARS病人治療重任,全體醫護人員均堅守崗位,臺大SARS醫療團隊冷靜研判現有資訊,發展出明確有效的治療策略,將民眾的傷亡降到最低,有效化解疫情對全民健康的威脅,並將成果發表在頂尖國際期刊,提供各國參考。這是公衛醫療的成功典範。(本專題策畫/臺大醫院張上淳副院長,流病所蕭朱杏教授)

參考文獻:
[1]Sun HY, Fang CT, Wang JT, Chen YC, Chang SC. Treatment of severe acute respiratory syndrome in health-care workers. Lancet 2003; 362: 2025–2026.
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方啟泰小檔案

1990年臺大醫學系畢業,2002年臺大醫學院臨床醫學研究所博士。1992-1997年在臺大醫院內科部完成內科專科醫師及感染症專科醫師訓練。1998-2000年擔任臺大醫院愛滋病防治中心主治醫師,2000年起擔任臺大醫院內科部感染科主治醫師。2003年SARS期間任臺大醫院西址5E3 SARS專責病房主治醫師。2004年獲選為第42屆十大傑出青年。現任臺大公衛學院流行病學與預防醫學研究所副教授,致力於傳染病流行病學與致病機轉研究。