作者：流預所學生  郭子筠、翟心聆

公共衛生人員在 COVID-19 疫情中的角色與貢獻

        在傳染病防治上，臺灣的公衛人員在過去數十年間一直都扮演著守護民眾健康的角色，並與醫療人員形成互補關係。公衛人員負責阻斷傳播，醫療人員則負責重症治療。然而面對此次 COVID-19 疫情，公衛人員的角色與任務也隨著時空背景、病毒株變異、疫情擴散規模不同而隨之調整。其中，臺大公衛學院方啓泰教授長期致力於傳染流行病學的教學與研究，曾是 SARS 防疫英雄之一，2020 年初在 COVID-19 疫情開始後，代表臺大公共衛生學院擔任中央流行疫情指揮中心流行病學專家諮詢委員，深入研究 COVID-19 疫情，在疫情爆發初期即提供關鍵的判斷。

        他提到此次疫情與 2003 年 SARS 疫情，或與平時非常不同的一點是「全民口罩」。在過去 SARS 時期並沒有全民口罩的策略，只有採檢、積極疫調和接觸者隔離措施。而現今之所以制定「全民口罩」的策略，要歸功於臺大公衛系與流預所的傑出畢業生陳怡諠博士。怡諠學姊在方啓泰教授指導下在流預所攻讀流行病學博士時，分析武漢疫情曲線（Chen，2021），並在 2020 年 1 月 29 日計算出武漢疫情 R0 值（基礎再生數）在 4.0 以上。這數據說明，在沒有任何防疫策略介入的情況下，若一人感染了這種新病毒便能傳染給至少四個人，遠高於 2003 年 SARS 病毒 R0 值 (2.5)。這是很驚人的發現，說明這波新疫情不容小覷。學姊並於 2020 年 1 月 31 日與方教授一同前往行政院，向長官報告這一重大警訊。怡諠學姊也從傳染病數理模式分析推算出，若繼續沿用 SARS 時代的防疫作法，只做採檢、疫調、隔離，是無法控制疫情的；但若加上「全民口罩」策略，就能一舉將新冠病毒的 R0 值壓到 1 以下，完全控制疫情。此項重大公共衛生策略建議獲得長官的全力支持並迅速落實，讓臺灣在世界各國還惶惶不安之際，就率先透過以口罩實名制全面提升口罩覆蓋率有效控制疫情，才有今天臺灣的抗疫成果。

2022 臺灣本土疫情爆發的關鍵分析

        2020 年四月，當各國疫情嚴峻之時，臺灣藉由全面口罩，加上社交距離、延後開學等策略，成功控制本土疫情。然而，兩年後的 2022 四月臺灣面臨疫情流行高峰，每日確診數高達上萬人。針對 2022 年本土疫情爆發的原因，方教授指出的「關鍵因素」正巧就是「全面疫苗接種」的另一層面向，並且對衛生政策與健康行為產生微妙但極為重大深遠的影響。在疫苗全面施打前，由於死亡率高、臺灣醫療量能有限，因此政府嚴格實施的所有防疫政策，包括邊境管制、入境 14 天檢疫、將確診者隔離至不具傳染性、全面疫調匡列接觸者隔離檢疫等，再加上實施全民口罩及社交距離規範，都能成功有效阻斷病毒從境外傳入及在境內傳播的機率，使得這些政策均具有極大且不可反抗的正當性。而民眾為了自身與家人安全，即使經濟上受到損失，或需忍受生活上一些不方便，也仍願意謹守中央疫情指揮中心發布的防疫措施。

        但在疫苗廣泛施打後，染疫死亡風險大幅降低，強制性的防疫措施已不再符合法律上的比例原則，這點能反映在衛生政策上的就是邊境管制措施與境內防疫規範在國內外社會各方壓力下被迫逐步放寬。與此同時，更有部分民眾認為打了疫苗等同於得以回歸正常生活，無須再遵守過去兩年默默但極有效地保護臺灣全民的口罩及社交距離規範。事實上，目前的第一代新冠疫苗並不能很有效地防止接種者感染及傳播新冠病毒，能說明這點的便是自2022年3月7日起逐步縮短入境檢疫期並開放商務入境後，Omicron BA.2 病毒從國外入侵，並在境內迅速傳播，使 2022年3月起本土疫情全面爆發。其實，不僅在臺灣，第一代新冠疫苗「能防重症卻無法防傳染」的雙面特性，迫使全球各國防疫政策被放寬，也導致 2021 年底迄今 Omicron 疫情三波規模空前的全球性大爆發 (BA.1、BA.2、及BA.5)。雖在全面疫苗接種下，因Omicron染疫死亡率低於 Delta，但在染疫人數遠超過 Delta 的情況下，於Omicron 時期死於 COVID-19 的人數仍比 Delta 時期的死亡人數更多，而且還在持續增加中。

「新冠病毒將走向流感化？」

        前陣子隨疫情趨緩，「流感化」一詞在大眾傳播媒體上出現的頻率愈來愈高，然而方教授堅決地表示「COVID-19 根本不是流感」。首先，令人好奇的是，從病毒演化角度來看新冠病毒演化是否會從毒性高走向毒性降低，以利於繁衍傳播？但從流行病學基本特性能非常清楚的看出，在感染COVID-19後第一週，患者皆顯示無症狀或輕症，第二週之後才會出現重症死亡，到那時病毒早已走完繁殖傳播的生活史，因此這是非常有利於病毒快速傳播的情境。相對地， 重症死亡率高或低，對新冠病毒株的繁衍傳播幾乎沒有影響；而較低毒性的病毒株根本沒有競爭優勢，也就不會由此衍生演化驅動力。

        事實上，目前的研究也都顯示，若在分析時控制疫苗接種後產生的保護力與感染者年齡 （青壯年死亡率極低） 的影響，Omicron 的重症死亡率並沒有顯著降低。原始病毒株、Alpha 或 Delta 變異株亦鮮少感染小孩子，然而 Omicron 變異株卻能輕易對兒童造成嚴重的併發症，如腦炎，甚至死亡。從這一點看，Omicron 變異株的毒性是更強的。Omicron 變異株還具有更高的傳染力與免疫逃脫能力，也仍然會造成長期後遺症–長新冠 (Long Covid) 的問題。可以肯定的是，「Omicron 絕對不是溫和如流感病毒的變異株」。因此，從病毒學的角度與流行病學分析可知， 新冠病毒株顯然並不會走向「愈演化、毒性愈低」，且期待新冠病毒將來會因毒性降低逐漸流感化亦是不切實際的。

        而媒體上經常討論的 「流感化」 的第二種意義，是希望 COVID-19 政策面 (Policy) 的流感化，也就是希望最終能採取「流感化的管理」，即恢復正常生活，不再做居家隔離、不再採檢並追蹤，口罩也隨之解封，僅靠施打疫苗獲得保護力。但根據方教授研究室張尹瑄學姊的碩士論文研究，在這樣的「流感化」管理策略下，Omicron 病毒將會在臺灣大量傳播且因無法形成群體免疫而會反覆爆發，導致每年因 COVID-19 染疫重症或死亡人數將是歷年流感重症或死亡人數的十倍甚至百倍 （取決於新變異株的免疫逃脫程度） （張尹瑄，2022）。因此我們可以肯定地說，在「流感化」的議題上，管理面和結果面是互相衝突的。期望以「管理面的流感化」達到「結果面的流感化」，即只施打疫苗便期待疫情規模包括染疫及重症死亡人數就趨近於流感，是不可能的。唯一確定會「流感化」的，只有「需週期性不斷施打疫苗」。而且，由於 SARS-CoV-2 冠狀病毒容易變異，再加上疫苗保護力會隨時間削弱，未來我們不僅需要定期施打以維持疫苗的保護力，而且施打頻率要比一年一次的流感疫苗「更頻繁」。未來是否能研發出保護力不會受病毒株變異影響的「廣效疫苗」仍待觀察。

如何選擇疫苗？

        現今市面上有越來越多廠牌的疫苗可供選擇。過去我們會談論究竟哪一廠牌的疫苗保護力最佳、持續最久；如今面對各種變異株與其分支，又要如何評估施打不同廠牌疫苗組合的效果，來進行選擇呢？方教授建議，每人至少都施打一劑 mRNA 疫苗。若無特別顧忌，第三劑施打半劑莫德納 (Moderna)、諾瓦瓦克斯 (Novavax)、高端(Medigen) 系列是較好的選擇，由於這類疫苗株與當前流行株最為相近，因此這系列疫苗的保護力是比較好的。若另有國際認證的疑慮，則選擇諾瓦瓦克斯或莫德納。至於高風險工作者，由於第三劑施打時間更早、保護力已逐漸降低，建議施打第四劑。一般民眾則等待次世代疫苗上市後再施打。等待期間可藉由維持自主防疫策略，就是降低聚餐次數、加強配戴口罩和社交距離來避免自身染疫。

疫情預測與防疫政策建議

        方教授表示下半年新的一波疫情走向，包括疫情何時爆發、規模多大，完全是取決於民眾戴口罩和社交距離的執行率。根據流預所張尹瑄學姊建立的疫情曲線模型（張尹瑄，2022），顯示隨著臺灣民眾防疫心態逐步放鬆，今年九月到十月臺灣將會有一波疫情大爆發，且 BA.5 應是主要流行株。

        方教授期望未來國內疫情能達到低度流行。換言之，即使無法如同 2020-2021 年間大部分時間歸零，也要將確診人數、重症死亡人數、與長新冠人數都能盡量控制到最低，於是在第一時間收集美國總統首席防疫顧問安東尼·佛奇醫師 (Dr. Anthony Fauci) 對美國應戰 BA.5 疫情的建議，交給指揮中心參考，並且成為目前的防疫政策。方教授亦將此建議化為口訣，以強調三個重要觀念：「口罩戴好防傳染，打追加劑防重症，老人染疫快服藥」。這三點囊括了臺灣當前 (2022年) 至 2023 年間的主流政策。若想繼續將疫情控制到最低，這三點缺一不可。首先，口罩能有效阻斷傳染，但若經常拿下口罩與人談話，或是進入空氣流通不佳的場所，透過口罩獲得的防護力也會下降。因此即便有時不可避免外食而取下口罩用餐亦要減少交談，而從公共場所回家後，也一定要用肥皂清洗雙手。其次，打疫苗追加劑，預防染疫後發展為重症，可提供口罩之後的第二層重要保護。第三，而在不同年齡族群中，特別是老人及免疫機能不全者，因其在施打疫苗後產生的免疫保護較差，因此確診後需再快速給予抗病毒藥物，進一步降低重症風險。總體而言，只要提高全民口罩、疫苗覆蓋率、藥物執行率，仍然有機會將疫情控制在最低流行程度。

結語

        透過這次與方教授的對談，希望公衛學院師生能夠了解公衛人員在疫情中扮演的角色與貢獻，並讓公衛學院的學生知道如何善用所學、協助衛教民眾傳達正確觀念，更希望藉此讓大眾了解「現在不是摘口罩的時候」。當前的低重症率，實際上是疫苗保護的效果，以及確診的主要族群比較年輕，並非因為 Omicron 病毒較為溫和。若是誤判情勢，要求盡快大開國門回歸疫情前的生活，或是急欲取下口罩、無視社交距離，臺灣的疫情極可能很快地捲土重來。唯有避免脫口罩交談或聚餐，逼不得已時務必盡速用餐，保持足夠的社交距離，同時根據自身情況選擇施打合適的疫苗，才能保護自己，也保護他人。

參考文獻

Chen YH, Fang CT. Combined interventions to suppress R0 and border quarantine to contain COVID-19 in Taiwan. J Formos Med Assoc. 2021 Feb;120(2):903-905. doi: 10.1016/j.jfma.2020.08.003.

張尹瑄（2022）。SARS-CoV-2 Omicron BA.2 變異株群體免疫：數理模式研究。國立臺灣大學公共衛生學院流行病學與預防醫學研究所碩士論文，臺北市。