精神衛生的初心者實習指南：從公衛的點線面帶動障礙者復元
文/國立臺灣大學 健康行為與社區科學研究所 潘子祁
精神疾病儼然是下個十年熱門的公共衛生議題，然而精神醫療體系龐雜、精神障礙者（即病人，本文簡稱精障者）症狀不一、需求多元的情形，對於有志踏入公共心理衛生的初心者來說，往往千頭萬緒、不知何處起頭。我有於去（2023）年暑期於中部地區療養院體系實習[1]，故我嘗試以自身經驗和理解為文，以供有意踏入精神衛生領域的後進參酌。
以點線面認識實習單位，發揮公共衛生本色
首先，可以從欲申請單位在整個精神醫療架構中的「哪個位置（點）」開始了解，單一家醫院內，涉及精神醫療的部門便包括：門診、急診、急性住院、慢性住院、日間留院（日間住院）等，醫院的規格也有精神專科醫院（療養院體系）或綜合醫院（設有精神科、身心科的醫院）的差異，醫院外還有社區復健中心、會所、康復之家、心理衛生中心等，這些大致可以從該單位的網站、衛生局等處查找。
接著，再從單一點開始觀察自己所在的點和其他點之間是否有互動關係。例如精障者可能會越過日間留院階段，直從住院到出院、門診，或是不回門診，或在院外參加社區復健中心、職業訓練計畫、就業服務站、小型作業場所等。如果對單一「點」不熟悉，便難以觀察到「線」是如何成立與運作。
或許對醫療單位和各科別醫事人員而言，僅只要理解點和線即可；但身處公共衛生學門，得再向「面」進行追問，也就是認識政府心理衛生資源配置、架構、由哪些政府單位和署司局處推動與管理，如此才能了解精障者如何在系統中連結，又或是在哪邊因無資源而離開系統。
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部門 |
特色 |
開放程度與實習方向 |
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門診 |
以症狀相對穩定的病人為主，疾病診斷別也較為多元。 |
依實習單位，可能可以跟診，並爭取參與會談／晤談的機會，方能了解精障者的日常需求與困境。 |
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急診 |
出現嚴重混亂行為和有自殺傷意圖者，不乏經由強制送醫治療程序而來的病人。 |
基本上不開放。 一來維護病人隱私，二來尚未熟悉精神醫療的人員在場可能造成工作困難。 |
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住院 |
病人無法自我照顧（例如盥洗梳洗）、無法安排一日活動（整日發呆無所事事）、充滿敵意或是家人強烈期待時，會安排住院。
依2022年健保申報統計，精神疾病是住院日數最長的疾病別，平均每人住院日數達207.75日，是全國平均的12.9倍。 |
依實習單位安排，住院期間環境相對穩定，亦有舉行活動，可以觀察病人的復元情形。 另外，日間留院雖名「留院」，其實精障者於白天醫院活動後會返家，醫院成為如「學校」般的場所，亦是銜接出院到社區的緩衝安排，精障者可以在此學習結構化的生活，以利出院後的生活，因此日間留院院開放性相對高，也是醫院裡最社區化的場所。 |
通過點線面的方式理解單位在精神衛生體系的架構，一時之間難免眼花撩亂，因此申請者可以思考自己最感興趣的部分，以形塑實習的強烈動機，將之納入實習計畫書。這也有助於實習單位能位申請者，在有限的時間內安排最大的學習收益。
實習前自我準備，避免實習中手忙腳亂
如同引言所說，精障者需求的多元性，讓介入措施難以一體適用，同時亦反應出難有單一專業技術可以統包精障者的照護需求。換言之，在精神照護的領域斜槓是必須的，但要如何準備斜槓的能力卻難以起頭。我認為以實習初心者而言，至少可以從這些方面著手：
1. 盡可能修習本院所相關課程：例如公共心理衛生、健康心理學、全球心理精神健康與自殺防治與社區實務、健康社會學、社會流行病學等，雖然並非每學期開課，但從最熟悉的公共衛生開始累積熟悉度不失為一好方法。
2. 擇一專業領域學習了解：臨床精神照護人員包括醫師、護理師、心理師、職能治療師、社工師等，可以擇定一兩個職系，通過跨院選修普通心理學、社會工作學、精神社會工作、福利政策或社會學等，都有助於增進自己對精神疾病的理解，漸漸地也會發現雖然大家都面對同一「精神疾病」，但見解與面向卻因訓練不同而有差異。
3. 閱讀課外讀物，增進自我覺察和談話方式：坊間已有許多諮商心理師著作，諸如情緒勒索、客題分離、正念(mindfulness)等成為大眾熟知的名詞，因此透過閱讀此類書籍有助於自我覺知和充權(empowerment)，讓我們能以平穩、開放的方式和精障者互動，逐步實踐人性尊嚴。
從公衛系統認識精障者的需求與困境，實現健康人權
無論是實習計畫書或剛開始實習時，很常被老師、實習單位徵詢實習目的，通過對實習單位的事前了解（點線面）有助於確立自己的實習目的和目標，並藉由選課累積專業知識，也比進入實習期間才閱讀來得更有效益，更能將心思專注於和精障者互動、體會介入的參與過程。
我認為公共衛生的實習和其他科系相比，其特色在於「線與面」的廣博理解。專業科系的優勢在於「點」的業務來得更加精熟，舉凡晤談技巧、認知行為療法(CBT)、日常活動安排等，這些對精障者來說是較具體、容易顯著有效的技藝；然而，專業科系的工作者因身處單一「點」、習慣單一點，而未能跟著精障者到「下一個點」，因而常常遇到線的問題時便動彈不得。
換言之，精障者所置身的場域是會流動的，他們會從醫院(community-based)逐步前往社區(community-based)，服務也會從治療、復健，轉向康復、生活、就業就學等，最終復元(recovery)，然而我們也須了解到這段歷程並非線性遞進，精障者可能在出院後遭遇挫折又退回醫院治療、不斷往復循環。公衛透過由點到線與面的理解，有助於未來從業時不陷於單一點的困境，而能嘗試找出系統性的問題，是點的布置不夠，還是線的串聯不夠？抑或是面的覆蓋不足？如何將點與點之間做到線的串聯和合作？
最後，雖然精障者照護看似挑戰重重，然而進入場域後將不難發現精障者並非被動地接受健康服務提供者(healthcare provider)的安排，相反的，精障者才是生命的主體，多元渴求的背後與一般人並無不同：期待有份穩定的工作、能賺錢養家的工作，有能聊天、信賴的朋友，能訴說生活苦處、排解日常疑難雜症人，既不過度依賴又能展現穩健的獨立性；他們所需的是提供者所營造的友善環境和適切的引導，對服務提供者來說這也是值得學習之處，而這也恰恰是「健康是人人都能享有的人權」的最好實踐。
最後，我附上一些曾經閱讀過、對於實習有所助益的相關文獻於後，也預祝每位申請者能收穫滿滿。
精神醫療衛教書籍
Bentall, R. P., & 鮑曉萱. (2022). 瘋狂解析 : 從社會認知一次搞懂, 憂鬱、躁鬱、思覺失調症等現代精神疾病的致病因子 / 理查.班托著 ; 鮑曉萱譯 = Madness explained : psychosis and human nature / Richard P. Bentall (一版 ed.). 群學出版有限公司.
Kayla F. Bernheim, & Anthony F. Lehman. (1992). 家屬與精神病患. 合記書局.
楊延光. (1999). 杜鵑窩的春天 : 精神疾病照顧手册 / 楊延光著 (初版 ed.). 張老師.
精神醫療和復元相關文獻
宋麗玉. (2005). 精神障礙者之復健與復元－一個積極正向的觀點 [Rehabilitation and Recovery of Persons with Psychiatric Disability-A Progressive and Positive Perspective]. 中華心理衛生學刊, 18(4), 1-29. https://doi.org/10.30074/fjmh.200512_18(4).0001
張珏, & 謝佳容. (2014). 心理健康主流化－促進與復元 [Mental Health Mainstreaming: Promotion and Recovery]. 護理雜誌, 61(1), 18-25. https://doi.org/10.6224/jn.61.1.18
許敏桃. (2002). 當代精神衛生護理照護之理路－在典範翻轉的世代中尋找定位 [Contemporary Path of Mental Health Nursing: Finding Identity in the Era of Paradigm Shift]. 護理雜誌, 49(4), 14-19. https://doi.org/10.6224/jn.49.4.14
劉玟宜, 戎瑾如, & 李坤黛. (2012). 社區精神病患之照護需求－系統性文獻回顧 [A Systematic Review on Care Needs of Mentally-ill Patients in the Community]. 精神衛生護理雜誌, 7(2), 1-13. https://doi.org/10.6847/tjpmhn.201212_7(2).0002
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[1] 醫療單位通常會認為見習僅參與機構中的活動，但不涉及實際業務執行；實習則包含了實際執行。以公共衛生來說，見習大概只要出席、參與活動、觀察與後饋即可，實習則需擬定介入計畫、執行介入計畫到紀錄與後饋撰寫等。儘管公共衛生多以「見習」身分參加「實習課程」，因此若有顯著的學習動機和目標，可和實習單位與指導老師討論實習的彈性空間。為簡化行文，統一以「實習」稱之。
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